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例: フジ医療器、パナソニック、ファミリー 
機種名、型番
例:サイバーリラックス AS-960

例:黒、赤、ベージュ など
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例: 一戸建ての1階、マンション2階など
故障・不具合の有無 【無し】 【有り】
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今の設置場所までの搬入方法を記入ください 例:手作業かクレーンか、階段かエレベーターか など
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